רבים מאיתנו שאוהבים את עולם הצלילה, ממתינים בקוצר רוח לגיל שבו אפשר יהיה לחלוק עם הילדים שלנו את האהבה לים ולעולם הצלילה. ילדי שלי כבר עברו צלילת היכרות, חוו הפעלות SCUBA מצוינות בבריכת שחיה (אותן מעביר קובי סחר מכפר יחזקאל, בהתאם לתכניות SCUBA RANGERS לילדים), וצללו בבריכה המחקרית של המכון לרפואה ימית ב- SNUBA מהנה. סקרנותם הטבעית של ילדים, ונטייתם הטבעית לחפש וללמוד מיומנויות חדשות, יחד עם הרצון המתמיד של ההורים לדחוף את ילדיהם לחוויות חדשות, מושכים כולם ילדים רבים להתנסות בצלילה. בין אם מדובר בחוויה חד פעמית המהווה את גולת הכותרת של החופשה לאותו ילד, או תחילתו של תחביב מאתגר ומספק - צלילת ילדים מצריכה התייחסות ייחודית.
חוק הצלילה מתיר להסמיך לצלילה ילדים מעל גיל 12 שנים בישראל, ולאחרונה נערכה ברשות הצלילה עבודה בה נטלתי חלק מסויים, שמעגנת בחוק את הנוהג הקיים המאפשר צלילת היכרות לילדים החל מגיל 8 שנים.
יותם בחגיגות בר מצווה בהפעלת SCUBA ומשחקים מתחת למים
"ילד הוא לא מבוגר קטן", הוא משפט שחוק אך נכון. ילדים נמצאים בתהליך גדילה ושינוי מתמיד במערכות פיזיולוגיות שונות, כמו גם תהליכי הבשלה פסיכולוגיים במהלך התפתחותם. לשאלה מתי שינויים אלה בהתפתחות מגיעים לרף התאמה לצלילה יש תשובות שונות עם נכונות שונה בין מערכת פיזיולוגית אחת לשנייה, וארגוני הצלילה פורצים שוב ושוב את ההנחיות השמרניות יחסית של רופאי הצלילה. עם השנים, הגיל המינימלי לצלילת SCUBA ירד בהתמדה ברחבי העולם.
ב- 2010, הנחיות איגוד ה- South Pacific Undersea Medical Society (SPUMS) קבעו גיל מינימלי לצלילה בילדים ל-14 שנים, מתוך הנחה שבעיקר אינם בשלים רגשית\מנטלית להתמודדות עם מצבי חירום מתחת למים. אולם ארגונים אחרים כגון PADI, פיתחו קורסים ייעודיים לילדים, והורידו את הגיל המינימלי להשתתפות ל-12 שנים ובהמשך לגיל 10 שנים לאחר שעברו על נתונים מ- 30 שנים. גם ארגון CMAS פיתח תכנית לילדים בגילאי 8-12 שנים. כיום, הרף החוקי ללימוד צלילה בארץ מאפשר הכשרה החל מגיל 12 שנים.
ילדי המשפחה בהפעלת SCUBA בבריכה
באחרונה, פורסם מאמר של קווים מנחים לצלילה בילדים בעיתון הרפואה Diving and Hyperbaric Medicine הסוקר את הספרות הרפואית המוכרת בניסיון לסקור מערכות שנות ולבחון את נקודת הבשלות המתאימה1.
בשלות מנטלית\קוגניטיבית
המוח מתפתח גם זמן רב לאחר הלידה. התפתחות המוח ממשיכה עד לשלב מאוחר בגיל ההתבגרות. רק בגיל ההתבגרות המאוחר נצפית הבשלה של תפקודים ניהוליים (Executive Functions)- אלה אחראים על השליטה הקוגניטיבית בהתנהגות שלנו, או במילים אחרות, היכולת ליזום, להתמיד במשימה, לעכב דחפים או לשנות דפוס התנהגות בתגובה לשינוי סביבתי.
ישנם 5 סוגי מצבים, בהם ההתנהגות הרגילה שלנו אינה מספקת להתמודדות ראויה:
1. מצבים המחייבים קבלת החלטות בניגוד לתכנון
2. מצבים המחייבים תיקון טעויות
3. מצבים לא צפויים בהם התגובה הנדרשת חדשה ולא נלמדה
4. מצבים שהאדם תופס אותם כקשים או מסוכנים
5. מצבים המחייבים התגברות על דפוסי פעולה\ תגובה קודמים שאינם נכונים.
צלילה בטוחה מצריכה התפתחות מספקת של תפקודים ניהוליים על מנת לאפשר התמודדות עם כל אלה. בילדים רבים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז עם או בלי מרכיב של היפראקטיביות, חשובות במיוחד עכבות מפני מעשים בלתי מחושבים, התמדה בקשב, זיכרון למספרים ונתונים, וניהול זמן בצלילה, וכשירותם לצלילה צריכה להבחן פרטנית.
בשלות מערכת אף אוזן וגרון
צינור החצוצרה המקשר בין חלל האוזן התיכונה לבין חלל האף הוא צר יותר ובעל מהלך "שטוח" יותר בילדים קטנים (בתמונה מופיע כתעלה המחברת בין חלל האף לאוזן התיכונה). נתונים אלה, כמו גם הקואורדינציה לפעילות פמפום שמבשילה לרוב לאחר גיל 8, מתווים למעשה את מגבלת הגיל המינימלית לצלילת ילדים במסגרת שיעורי SCUBA בבריכה, או בצלילות ההיכרות בים. במחקר פרוספקטיבי שסקר 205 ילדים בני 8-13 שנים באימוני צלילות SCUBA בבריכה או בים, נמצאו 4 מקרים של קרע בעור התוף.
.png)
מומלץ לבחון את יכולת הפמפום הלכה למעשה בצלילת בריכה ניסיונית לפני שמאשרים לילד קורס צלילה מלא, אך לפני כן, ככלל אצבע - ניתן לבקש מהילד לקנח את האף.
כאשר הילד בשל מספיק להבין את הקואורדינציה הנדרשת לקינוח אף מוצלח- כנראה שיצליח לפמפמם. קינוח אף משתמש באותם שרירים- בתוספת חסימה של הפה והאף בעת מאמץ הקינוח.
מערכת הנשימה
רק בגיל 8 שנים מגיע מספרן של נאדיות הריאה למספרן המקסימלי. אלו הם אותם שקיקים בהם מתבצע חילוף הגזים בריאה. למרות זאת, לילדים בגיל זה עדיין אלסטיות הריאה נמוכה וקוטר דרכי האוויר שלהם צר משל המבוגר. אלה, מביאים למאמץ נשימתי גדול יותר, ולנטייה מוגברת לכליאת אוויר וחבלת לחץ ריאתית. נאדיות הריאה ודרכי האוויר ממשיכות לגדול עד הגעה לגודל הבוגר בגיל 16 שנים. מחקר שבוצע ב- 16 ילדים בגילאי 10-13 שנים והשווה את תפקודי הריאות שלהם לפני ואחרי מבחן מאמץ תוך נשימת אוויר קר לעומת תפקודי הריאות שלהם לפני ואחרי צלילה הדגים ירידה הן בנפחי הריאה והן בקצב המקסימלי לפליטת האוויר בנשיפה אחרי הצלילה. שינויים אלה לא התבטאו בבדיקה גופנית רגילה, והיו בולטים יותר דווקא ב- 3 הנבדקים הרזים ביותר.
המערכת הקרדיו-ואסקולרית
מומי לב מולדים, כגון פגם במחיצה הבין עלייתי, או הבין חדרית, ומומי לב חמורים יותר, בדרך מתגלים כיום בגיל צעיר. גם לאחר טיפולים ניתוחיים המתקנים מומים לבביים בגיל צעיר, אותם ילדים עשויים לסבול מסיבולת נמוכה יותר, היסטים מובנים בין המערכות העורקית והוורידית, או לסבול מנטייה להפרעות קצב ולכן חייבים בהערכה של קרדיולוג מומחה בתחום.
אחת התופעות הפיזיולוגיות אשר כל תינוק מפתח במסגרת החיים העובריים הוא החלון הסגלגל הפתוח - Patent Foramen Ovale או בקיצור- PFO. מדובר בפתח מובנה בין שתי עליות הלב שיש לו תפקיד חשוב בחמצון העובר במהלך ההיריון. אותו "חלון סגלגל", נסגר לרוב במהלך השנה הראשונה לחיים, אך אצל חלק מהאנשים- סגירתו מתאחרת או לא מתרחשת כלל. שכיחות חלון סגלגל פתוח יורדת מ- 36% בגילאי 10-19 שנים, לכ- 25% באדם הבוגר. הן מסיבה זו, והן מסיבות נוספות שיפורטו בהמשך- מוגבל עומקה צלילה בילדים, והדבר מאזן את הסיכון למחלת דקומפרסיה שעלולה להווצר ממעבר "בועות שקטות" באותו חלון סגלגל והגעתן למקום בהן יגרמו לפגיעה קלינית.
עבודה שבחנה ממצאי בועיות באקו לב לאחר צלילה בילדים מצאה שב- 6 מתוך 28 ילדים נצפו בועיות שקטות באקו גם לאחר צלילות סטנדרטיות של 25 דקות לעומק 10 מטרים בלבד. בועיות שקטות ככל הנאה נוצרות גם בפרופילים שמרנים, אך אין עדות לנטיית יתר לדקומפרסיה בילדים בריאים.
.jpg)
מערכת השרירים והשלד
ההמלצה הכללית היא שילדים ישאו לבית הספר תיק שלא ישקול מעבר ל- 10% ממשקל גופם. ציוד הצלילה הוא כמובן כבד יותר ואין נהלים מגבילים בתחום. יש הגורסים שיש לפיכך לקבוע רף מינימום של משקל סביב 40 ק"ג וגובה סביב 145 ס"מ לצלילה.
מבנה האגן בילדים וילדות, יוצר צדודית ישרה למדי באזור המותניים, בעוד שבגיל מבוגר יותר האגן מתרחב. לכן יש נטייה גדולה יותר להחלקה של חגורת משקולות – והמלצה מצורפת לשימוש במאזן עם משקולות אינטגרליות.
ישנו חשש לא מבוסס שעולה בספרי רפואת צלילה, מכך שלוחיות הגדילה בעצמות של ילדים יהיו רגישות במיוחד לפגיעה על ידי בועיות ושצלילה באוויר דחוס מסכנת לפגיעה בלוחיות גדילה אלה. לכך אין תימוכין מחקריים או עדות ממשית.
.jpg)
בצלילת היכרות
רגישות לקור
לילדים יחס שטח פנים גדול יותר לעומת משקל גוף, ולרוב שכבת שומן דקה יותר מלמבוגר ולפיכך בידוד תרמי פחות טוב. כמו כן, מסת השריר הקטנה יותר מייצרת חום בקצב נמוך יותר משל המבוגר. עד לאמצע גיל ההתבגרות ילדים נחשבים לבעלי סיכון מוגבר מאוד להיפותרמיה.
הסכנה להיפותרמיה קיימת בעיקר כשטמפרטורת המים נמוכה מ- 25 מעלות. בהגעה למועדוני צלילה לא תמיד קיימות חליפות בהתאמה טובה למידותיו של הילד. יש לשים דגש על התאמת המיגון התרמי לילד הצולל במיוחד בעונות החורף ועונות המעבר לפני התחממות הים.
להיפותרמיה השפעות משמעותיות הן על מערכת הנשימה, קואורדינציה ויכולת ריכוז ותפקוד קוגניטיבי, ולכן הדבר מסכן את הילד מעבר לירידת הטמפרטורה כשלעצמה.
תאונות צלילה בילדים
אין נתונים טובים בספרות המצביעים של שכיחות תאונות בילדים. מחקר רטרוספקטיבי אחד סקר 22 מקרי תאוות צלילה מתחת לגיל 18 באוניברסיטת הוואי בין 1983-2003. שישה מקרים טופלו עקב תסחיף אוויר (ל-3 מתוכם רקע אסטמתי) , ואילו 16 אחרים על רקע מחלת דקומפרסיה (מתוכם 9 על רקע חוסר אוויר במיכל שהביא לעליה מהירה)5. ברוב הדיווחים השנתיים של DAN אין אזכור לתאונות צלילה בגילאי הילדות. בדו"ח 2012-2015 דווח על 12 מקרי מוות בילדים בגילאי 12-17 שנים מתוך 636 תאונות קטלניות (1.9%)6
ילדים כבני זוג לצלילה
החל מגיל 12, ניתן להסמיך נערים ונערות כצוללים עצמאיים, עם זאת, היכולת של ילד בן 12 לעזור בעת מצוקה להורה הצולל איתו כבן זוג היא מוגבלת הן ביחס לכוח\גודל פיזי אל מול פערי משקל וגודל, והן בכל הנוגע לבגרות הנפשית להתמודדות עם מצבי קיצון. רצוי לשמור על פרופילי צלילה שמרניים, וללא אתגרים חריגים (ספינות טרופות, עומק רב, צלילה בתנאי ים מאתגרים).
ההמלצות והקווים המנחים שפורסמו בעקבות הסקירה בעיתון האיגוד האירופאי לרפואת צלילה היו:
א. ההמלצה בסקירת הספרות שפורסמה ב- DHM הייתה לחייב ילדים לפני קורס צלילה בבדיקת רופא צלילה ולא להסתפק בטופס הצהרת בריאות. זאת מכיוון שהכותבים חששו ממצב בו ההורים שימלאו את הצהרת הבריאות יעשו זאת תוך לחץ על הילד להתנסות בצלילה, וכי יש להתרשם ממוכנותו של הילד.
ב. בשלות מנטלית- הומלץ לשקול בשלות זו, במיוחד בילדים הסובלים מהפרעות קשב, ולשקול על פי חוו"ד הורים, נוירולוג או פסיכיאטר מטפל, והערכה של מדריך הצלילה לאחר התרשמות קצרה מבשלותו של הילד.
ג. הערכה מוקפדת על בשלות ומוכנות לפמפום- בניסיון בבריכה לפני רישום לקורס ככל האפשר על ידי איש מקצוע.
ד. יש למנוע צלילה מילדים הסובלים מאסטמה או ממחלת דרכי אוויר ריאקטיביות. מעל גיל 14, הכללים החלים על מבוגרים מתקבלים (בארץ אדם חייב להיות ללא התקפים לפחות 3 שנים).
ה. ילדים לאחר תיקון בעיה קרדיאלית- חייבים אישור והערכת קרדיולוג ילדים ורופא צלילה
ו. מומלץ על שימוש במשקולות משולבות במאזן הציפה בילדים
ז. על אף שבארץ ובמקומות אחרים בהם מי הים חמים יחסית ניתן לאפשר צלילה מגיל 10- 12 (על מנת למנוע בלבול- מגיל 12 בהתאם לחוק בארץ) , במקומות בהם המים קרים מ- 14 מעלות הומלץ לדחות את הכשרת הצלילה לגיל מאוחר יותר (במאמר הומלץ 12-14) ולהקפיד על מיגון תרמי מותאם לילד. לדעת הח"מ- גם צלילה בטמפרטורה של 17 מעלות בחורף בארץ פחות מתאימה לילדים, ורוב מועדוני הצלילה מעדיפים שלא להביא ילדים לצלילה מחשש לחוויה טראומטית שתרחיק את המועמד הפוטנציאלי מצלילות בהמשך.
ילדי משפחת מצליח בצלילת היכרות
לסיכום
אמנם, החוק הקבוע בישראל, ובכללותו גם התיקון החדש שהוגש לחוק בנוגע לצלילות ההיכרות לילדים בני 8 שנים, תואם להתפתחות המערכות והבשלות להתמודדות עם צלילה.
עם זאת, גם אם בשלו התנאים החוקיים- יש לבחון ולמנן את הצלילה בהתאם לכל ילד. למשל- אין מגבלות על צלילות היכרות בגיל 8 שנים, אך אני מאמין שילד בגיל 8 יסתפק הן פיזית והן מנטלית בצלילה בודדת ליום. איני חושב שלילד בן 8 יהיה קשב לנושאי בטיחות, או יכולת התמודדות עם קור ומשקל מעבר למהלך של צלילה אחת ביום, ויש בני 8 שעדיין אינם בשלים לכך כלל. בגיל 12, אמנם ילד יכול להיות מוסמך לצלילה, אך בדיוק כפי שאיננו מתכוונים לתת לילדים שהוסמכו לגלישת סקי לגשת למסלולים מאתגרים כבר בתחילה, כך גם הצלילה אמורה להתחיל בפרופילים שמרניים ואתרים "פשוטים" לצלילה, ועליית הרמה והאתגר צריכה להיות מותאמת לניסיון בצלילה, ולבשלות עבור כל ילד בנפרד.
מראי מקום:
1. Children and diving, a guideline; Mattjin Buwalda et al; Diving and Hyperbaric Medicine Vol 50 ,4th December 2020 p 399-404
2. Children and diving: medical aspects. Eight years sports medical follow up of the first SCUBA diving club for children in Belgium; Vandenhoven G et al;. SPUMS J 2003 Vol 33 p70-73
3. Pulmonary Functionin children after open water SCUBA dives; Winkler Beet al; Int J Sports Med 2010, vol 31 p724-730
4. Bubble formation in children and adolescentsafter two standardized shallow dives. Geyer L et al; Int J Sports Med 2019, Vol 40, p 31-37
5. Epidemiology and treatment of decompression illness in children and adolescents in Hawaii , 1983-2003, SMERZ R ;SPUMS J 2005Vol 35 p 5-10
6. DAN annual diving report 2012-2015 edition. Buzzacott P et al, Durham (NC): Divers Alert Network 2015
